L’iniezione intracavernosa di alprostadil è piu‘ efficace  alla dose variabile da 5 a 40 micgr (40 microgrammi è off-label in alcune nazioni Europee ovvero non autorizzata) . L’erezione compare dopo 5-15 minuti e perdura in base  alla dose iniettata ma con significativa diversità tra i pazienti.   Se si sospetta che la causa della disfunzione erettile  risiede in un disturbo neurologico si deve ridurre la dose iniziale a 5 µg ipotizzando la possibilità di un‘ipersensibilità al farmaco con conseguente elevato rischio di erezione prolungata.

L’aprostadil può essere utilizzato anche in Trimix (associazione di 3 farmaci)  e in associazione chiamata Invicorp per aumentarne l’efficacia  senza utilizzare dosi elevate e riducendo cosi’  eventuali effetti collaterali.

Il TRIMIX (papaverina 8-16 mg più fentolamina 0,2-0,4 mg più alprostradil 10- 20 µg)  è stato largamente usato con miglioramento dell‘ effetto , sebbene non sono mai stati autorizzati ufficialmente per la terapia della disfunzione erettile. Il TRIMIX ha la piu‘alta efficacia (attorno al 92%);  questa combinazione ha gli effetti collaterali  simili all’alprostadil  in monoterapia ma una più bassa incidenza del dolore penieno dovuto al più basso dosaggio dell‘alprostadil. Tuttavia la fibrosi è più comune del 5-10% quando la papaverina è usata e l’insorgenza della frequenza dipende anche dalla sua dose.

L’INVICORP TM è una associazione di 25 µg di VIP piu‘ fentolamina mesilata(1-2mg Invicorp); è una combinazione di due composti con meccanismi di azione complementari. Studi clinici hanno dimostrato che la combinazione è efficace come iniezione intracavernosa in più dell‘80% degli uomini con disfunzione erettile, includendo anche tutti quelli che non hanno risposto ad altre terapie; a differenza delle altre terapie intracavernose e‘ associata ad una piu‘ bassa incidenza di  dolore penieno e potenzialmente ad un trascurabile rischio di priapismo . Tuttavia nonostante l‘indice elevato di efficacia, il 5-10% dei pazienti non risponde al farmaco.

Libri di testo andrologici prima dell’avvento della terapia orale con Sildenafil : a sinistra di G.Angelini e L. Berra , edito dalla  Libreria Cortina Milano e pubblicata nell’anno anno 1993 : è una monografia sul “L’ impotenza sessuale maschile” ; a destra di T.Lotti e F.Iacono un testo di Andrologia generale pubblicato nel 1993 dalla Casa Editrice Eli: in ambedue le pubblicazioni sono  ampiamente descritte  le iniezioni intracavernose ed in particolare le iniezioni con  alprostadil. (Museo Biblioteca della Storia della Sessualità e della Andrologia).

Prima di prescrivere al paziente  a domicilio l’autoiniezione   è necessario un programma di training ambulatoriale per insegnare ai pazienti la tecnica della iniezione e per individuare la dose giusta effettuando dunque un  dosaggio personalizzato. Si  inizia dalla dose minima di 1,5 micgr e si aumenta gradatamente il dosaggio nelle sedute successive in base alla risposta avuta dal paziente; quando si raggiunge la dose che permette una erezione valida in rigidità e di durata dai 20  ai 40 minuti quella è la dose giusta  personalizzata per quel singolo paziente , considerando anche l’aggiunta dello stimolo sessuale della partner che manca nel dosaggio eseguito in ambulatorio.

La percentuale di efficacia è stata documentata maggiore del 70% sia nella popolazione generale affetta da disfunzione erettile  cosi come in sottogruppi di pazienti come ad esempio gli uomini con diabete o con malattia cardiovascolare.

La percentuale di soddisfazione  è dell’87-93,5% nei pazienti e dell’86-90,3% nelle partners

.La percentuale di sospensione del farmaco chiamato drop out (abbandono) dei pazienti è di circa il 41-68% con una maggiore interruzione nei primi due –  tre mesi dall‘inizio della terapia e  di quasi il 70% dopo cinque anni . I motivi sono costituiti dal desiderio di un trattamento alternativo permanente, dalla paura degli aghi da iniezione, da una scarsa risposta al farmaco, dalla mancanza di una partner adeguata e dalla perdita della spontaneità sessuale.

Un‘attenta consulenza dei pazienti durante il training ambulatoriale così come un attento follow-up nel tempo sono importanti non solo nei pazienti che tendono alla rinuncia del programma delle iniezioni intracavernose , ma in tutti i pazienti  per valutarne eventuali effetti collaterali ed eventuali ridosaggi del farmaco per perdita di efficacia, o al contrario per erezioni che diventano via via prolungate grazie  al possibile effetto fisioterapico del farmaco sulla vascolarizzazione dei corpi cavernosi e sulle arterie.

Foto in alto : 7 edizioni  tascabili ognuna riferentesi ad un rispettivo  anno delle Linee Guida sintetiche della Associazione Europea di Urologia dove vengono date le raccomandazioni inerenti anche l’utilizzo delle iniezioni intracavernose.     Foto sotto:   Cd fornito in associazione con il libro tascabile, in modo tale da poter visualizzare le linee guida anche su computer. (Museo Biblioteca della Sessualità e della Andrologia)

Gli eventi avversi sistemici sono rari. Il più comune è una media ipotensione specialmente quando si usano dosi più alte.
Le controindicazioni includono uomini con una storia di allergia all’alprostadil, uomini a rischio di priapismo e  uomini con disordini della coagulazione.

Un‘erezione dolorosa causata da prostaglandina viene in genere  avvertita dei pazienti durante il periodo dell’individuazione del dosaggio personalizzato e questo li rende candidati inadatti alla terapia.

Le complicanze della iniezione includono dolore  con il 50% dei pazienti che lo  riferisce  solo dopo l‘11% delle iniezioni totali, erezioni prolungate o indesiderate nel 5% dei casi, priapismo nell‘1% dei casi e fibrosi nel 2% dei casi.
Il dolore è generalmente autolimitato con l‘  uso prolungato del farmaco e può essere alleviato con aggiunta di sodiobicarbonato o con anestesia locale.
La fibrosi cavernosa o modificazioni similfibrotiche generalmente si presentano  entro pochi mesi anche dopo la temporanea interruzione del programma di iniezione. Sono state osservate nel 2,1- 6,2% dei pazienti.

Esse sono sia farmaco che numero di iniezione dipendenti e sono per lo più reversibili dopo il termine del trattamento. La  fibrosi della tunica albuginea fa pensare ad un inizio della malattia di La Peyronie è può indicare la necessità di interrompere definitivamente le iniezioni: può rappresentare   effetti collaterali sia a breve che a lungo termine.

L’erezione prolungata è la complicanza  piu‘ importante; è difficile distinguere tra erezione normale indotta  minore o uguale  a 3 ore e erezione prolungata maggiore di 3-8 ore.
Nella pratica clinica in caso si instauri il priapismo (erezione continua e completa per piu‘ di 6 ore)  è importante distinguere tra priapismo ad alto flusso e a basso flusso.
Un‘erezione prolungata che duri più di sei ore dopo l‘iniezione si considera una emergenza e i pazienti devono  consultare urgentemente lo specialista.
Del priapismo si parlerà visitando la stanza del museo ad esso dedicata.

Effetti collaterali a breve termine sono l’ematoma e l’infezione  che si verificano nel 2- 10% dei soggetti. Essi possono essere minimizzati insegnando al paziente la tecnica di iniezione corretta.